BApK

Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V.

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Die Finanzierung der psychiatrischen Versorgung ist immer wieder ein lebendig diskutiertes Thema. Sowohl bei den gemeindepsychiatrischen Angeboten, als auch in der klinischen Versorgung wird um die finanziellen Ressourcen gekämpft. Den beeindruckendsten Veränderungsprozess erlebt die Krankenhausfinanzierung. Im Jahre 1992 ist die sogenannte „Psychiatrie-Personalverordnung“ (Psych-PV) in Kraft getreten. Durch die Eingruppierung stationär behandelter psychisch erkrankter Menschen in Behandlungsarten und Behandlungsbereiche sind mit der Psych-PV ist ein durchschnittlicher Arbeit-und Personalaufwand berechnet und die Kliniken entsprechend finanziell ausgestattet worden. Das 2016/2017 neugeschaffene „Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen“ (Psych VVG) setzt eher auf leistungsorientierte und pauschalisierte Vergütung psychiatrischer Hilfen. Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen (BApK) e.V. hat sich mit einer Stellungnahme in die lebhaften Diskussionen eingemischt und die Positionen der Familien betroffener Menschen deutlich gemacht.


Stand: 14.06.2016

Stellungnahme des Bundesverbands der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V. zum Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (Referentenentwurf - PsychVVG)

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V. (BApK) ist eine Selbsthilfeverband der vor über 30 Jahren gegründet wurde und sich für die Belange von psychisch kranken Menschen und Ihrer Familie einsetzt. Dazu gehören nicht nur politische Forderungen, sondern auch Aufklärung durch Öffentlichkeitsarbeit um falsche Vorstellungen und Stigmatisierungen abzubauen.

Unter dem Dach des Bundesverbands engagieren sich 15 Landesverbände mit über 7000 Mitgliedern und über 500 Selbsthilfegruppen.

Allgemeine Bewertung

Das Bundesministerium für Gesundheit hat einen Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen – kurz PsychVVG - vorgelegt. Damit folgt die Bundespolitik den Forderungen wissenschaftlicher Fachverbände, zahlreicher Verbände aus den Bereichen Psychiatrie und Psychosomatik, Betroffenenverbänden sowie der Freien Wohlfahrtspflege. Der Paritätische Gesamtverband und seine Mitglieder (darunter auch der BApK) hat sich ebenfalls von Beginn an gegen die Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ausgesprochen und dabei auch das breite zivilgesellschaftliche Bündnis „Weg mit PEPP“ in seinen Forderungen aktiv unterstützt.

Der BApK begrüßt die den politischen Gestaltungswillen zur Weiterentwicklung des psychiatrischen Unterstützungssystems, sieht jedoch bei vielen der neu vorgesehenen gesetzlichen Regelungen noch offene Fragen und Nachbesserungsbedarf.

Zentrale Punkte einer guten Weiterentwicklung der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung sind für den Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen die Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung sowie die tatsächliche Verbesserung der Versorgung von schwer und chronisch psychisch kranken Menschen. Ob der vorliegende Referentenentwurf sich als „PEPP“-System in neuem juristischem Gewand erweist und die Umsetzung doch zu einer Verschlechterung der Versorgung psychisch Erkrankter führt, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend bewertet werden.

Entscheidend ist jedoch folgendes: Menschen mit psychischen Erkrankungen benötigen ein Hilfe- und Versorgungssystem, das die besonderen Bedingungen ihrer Erkrankungen und ihrer Lebenssituation adäquat berücksichtigt. Das pauschalierte Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) hat sich hingegen als nicht geeignet erwiesen, da es die falschen ökonomischen Anreize setzt und eine menschenwürdige Versorgung und Behandlung von psychisch erkrankten Menschen nicht gewährleistet. Wissenschaftliche Fachverbände der Psychiatrie und Psychosomatik haben daher ein konkretes Alternativkonzept für ein künftiges Entgeltsystem vorgelegt.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat nun einen neuen Gesetzesvorschlag zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung im psychiatrischen und psychosomatischen Bereich unterbreitet, der vor allem folgende wesentliche Änderungen beinhaltet:

1.    Erweiterung der Möglichkeiten der ambulanten Behandlung für Psychiatrien und psychosomatische Kliniken durch stationsäquivalente Behandlung (Home Treatment),

2.    Einführung eines krankenhausindividuellen Budgetsystems anstelle von Festpreisen mit umfassenden Kontroll- und Verhandlungsmöglichkeiten für die Krankenkassen,

3.    Verbindliche Einführung des Psych-Entgeltsystems für alle Einrichtungen, jedoch nicht mehr als Preissystem und keine Verlängerung der Optionsphase,

4.    Bestimmungen zur personellen Mindestbesetzung von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Abteilungen.

Stellungnahme des BApK

Zu 1. Stationsäquivalente Behandlung/ Home Treatment

Die Möglichkeit einer psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld ist positiv anzusehen. Allerdings stellen sich Angehörige die Frage welche Verantwortung sie durch das Home Treatment zusätzlich übernehmen müssen? Das Gefühl, die Verantwortlichkeit in die Familie zu verlagern ist enorm. Angehörige müssen, sofern die stationäre Behandlung durch das Home Treatment ersetzt wird, gefragt und involviert werden. Es müssen verbindliche Hilfeleistungen für die Betroffenen Familien vorgesehen werden. Dadurch erfahren Angehörige eine tiefgreifende Entlastung und haben die Hoffnung auf eine langfristige Verbesserung ihrer häuslichen Situation sowie der Lebenssituation des erkrankten Angehörigen.

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen weist darauf hin, dass durch den häuslichen Verbleib des Erkrankten der Familie folgende Belastungen entstehen können:

  • Mit allen kritischen Symptomen, die ein psychisch Kranker in Akutphasen entwickeln kann (Weglaufen, Suizidalität, Aggressivität, Vergiftungsideen, wahnhafte Handlungen, ‚Fortsetzung des Alkoholmißbrauches, etc.) konfrontiert zu sein,
  • Fehlende Abklärung rechtlicher Aspekte, insbesondere bei zunächst nicht erkannter Selbst- und Fremdgefährdung, ab wann muss ich eingreifen?
  • Angehörige sind schon wegen unterlassener Hilfeleistung verurteilt worden. Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen fordert ein Rechtsgutachten zur Frage der häuslichen Behandlung bei „Problempatienten“. Wer trägt die rechtliche Verantwortung? Der Patient? Der Angehörige? Der klinische Arzt? Der Hausarzt? Der Facharzt?
  • Es ist unerlässlich, dass ein „häusliches Pflegegeld“ (+Rentenversicherung) gezahlt wird, wenn der Behandlungsbedarf ärztlich festgestellt wurde. Die zeitlichen und materiellen Belastungen sind hoch.
  • Eine Festschreibung der Mindestkontaktdichte und der Mindestpersonalpräsenz / Qualifikation für den häuslichen Bereich sollte erfolgen.
  • Welche Rolle spielt künftig der MDK?
  • Es muss ein Wahlrecht bestehen. Nur wenn pflegende Angehörige/ Lebenspartner/ im Haushalt Zusammenlebende  und Patient einer Meinung sind, dann kann Home Treatment stattfinden. Fühlt sich der Angehörige überfordert (gefährliche Pflege), muss ein klinischer Arzt jederzeit die stationäre Behandlungsnotwendigkeit prüfen und den Patienten jederzeit aufnehmen.

Zu 2. Krankenhausindividuelles Budgetsystem anstelle von Festpreisen

Der BApK mischt sich nicht in das Budgetsystem anstelle von Festpreisen ein.

Zu 3. Einführung des Psych-Entgeltsystems

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V. sieht den Verbleib beim PEPP-System als Kalkulationsgrundlage kritisch. Auch wenn von der Verwendung als Preissystem Abstand genommen wurde, bleibt Nachbesserungsbedarf, den Entgeltkatalog vor allem in Richtung der sektorenübergreifenden Versorgung weiterzuentwickeln und Versorgungslücken für schwer psychisch kranke Menschen zu schließen.

Zu 4. Mindestpersonalbemessung

Die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) gilt bis einschließlich Ende 2019. Ab dem Jahr 2020 soll es verbindliche Mindestanforderungen für die berufsbezogene Personalausstattung geben, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt werden. Diese sollen Bestandteil der Qualitätssicherung und möglichst im Rahmen von Leitlinien evidenzbasiert festgelegt werden.

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V. begrüßt diese Neuregelung. Die Einhaltung der Mindestvorgaben für die Ausstattung mit therapeutischem Personal muss verbindlich vorgeschrieben werden und oberste Priorität erhalten

Resümee

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Referentenentwurf bzw. dessen gesetzliche Regelungen zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen teilweise Verbesserungen gegenüber dem alten PEPP-System enthält.

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V. begrüßt unter Vorbehalt der Befragung und Freiwilligkeit der Angehörigen, dass

  • eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung eingeführt wird,
  • der G-BA Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichem therapeutischen Personal bis 2019 beschließen muss,
  • die Kliniken die Umsetzung der Psychiatrie-Personalverordnung und später die Mindestvorgaben für das therapeutische Personal nachweisen müssen.

Wenn psychiatrische Kliniken und Fachabteilungen in ihrer Arbeitsweise als Bestandteil der gemeindenahen Versorgung gestärkt werden sollen, ist jedoch die Verzahnung von Krankenhaus und anderen Angeboten für psychisch kranke Menschen mehr als bisher auszubauen. Insbesondere die Einbeziehung der Angehörigen muss Berücksichtigung finden. Diesem Anliegen wird der Entwurf gar nicht gerecht.

Des Weiteren vermisst der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V. die Involvierung von Angehörigen. Angehörige treten für gleichberechtigte Gespräche zwischen Betroffenen und Fachleuten der psychiatrischen Versorgung ein. Daher wäre es wünschenswert Angehörige als Expertinnen und Experten anzusehen und einzubeziehen.

Das Bundesteilhabegesetz, das im Herbst 2016 im Deutschen Bundestag verabschiedet worden ist, hat das Ziel, behinderten Menschen eine zunehmende Integration in allen Bereichen des Alltagslebens zu ermöglichen. Kernbegriffe sind eine gelingende Nutzerorientierung und eine zunehmende Barrierefreiheit im Alltags-wie im Berufsleben. Anlässlich der Inkraftsetzung der Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (UN-BRK) wird immer wieder die volle Teilhabe körperlich, geistig und seelisch behinderter Menschen eingefordert. Mit dem „Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen“ gibt es nun auch Rahmenbedingungen zur Umsetzung dieses Anspruchs.

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen (BApK) e.V. hat sich in einer Stellungnahme zu dem Gesetz geäußert.


Gemeinsame Stellungnahme der Landesverbände der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen und des Bundesverbandes der Angehörigen zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) / Referentenentwurf vom 26.04.2016.

Bonn, den 27.06.2016

1.     Die Angehörigen psychisch erkrankter Menschen begrüßen die Absicht des Gesetzgebers mit dem BTHG ein eigenständiges, aus der Sozial- bzw. Eingliederungshilfe gelöstes Leistungsrecht zu schaffen. Die Einhaltung der Kriterien und Anforderungen der UN-Behindertenrechtskonvention unterstützen wir. Eine personen- statt institutionenbezogene Finanzierung von Hilfen zur Teilhabe entspricht dem Wunsch der Betroffenen und Angehörigen. Darüber hinaus begrüßen wir die systematische Integration der Prävention als leistungsrechtliche Aufgabe.

Wir schließen uns der Stellungnahme der Aktion Psychisch Kranke (APK) an und stimmen im Wesentlichen mit den von ihr aufgeführten 12 Punkten: "Fristenregelung", "Bedarfsermittlungsverfahren", "Leistungsberechtigter Personenkreis", "Leistungen zur sozialen Teilhabe", "Kosten der Unterkunft", "Verhältnis Pflege - Eingliederungshilfe", "Zugang zu den Hilfen", "Teilhabe an Arbeit", "Soziotherapie" sowie "Kinder und Jugendliche" überein.

Insgesamt halten wir jedoch den Entwurf des BTHG für wesentlich überarbeitungsbedürftig und weisen ihn in der vorgelegten Fassung ab.

2.     Darüber hinaus konzentrieren wir uns auf die besonderen Anliegen der Angehörigen und ihrer erkrankten oder behinderten Familienmitglieder. Wir sehen, dass Eltern, Partner, Geschwister oder Kinder eines psychisch erkrankten Menschen ebenso von fehlender Teilhabe berührt sein können, wie die Betroffenen selbst. Sei es die unzureichende finanzielle Absicherung als pflegender Angehöriger, sei es die besondere berufliche Situation und Doppelbelastung, die eingeschränkte allgemeine Teilhabe am sozialen Leben oder die Schwierigkeiten in der Umsetzung der Interessen der Angehörigen gegenüber dem professionellen Hilfe- und Behandlungssystem.

3.     Wir empfinden im § 99 die Formulierung im Entwurf des Gesetzestextes: "regelmäßig wie­derkehrende und über einen längeren Zeitraum andauernde Unterstützung durch eine anwesende Person" als missverständlich und sehen die Gefahr, dass diese Formulierung z.B. einen Sachbearbeiter eines Sozialhilfeträgers zu der Folgerung veranlassen könnte: wenn ein seelisch behinderter Mensch in eigener Wohnung zwar mit Betreuung durch einen ambulanten Dienst aber eben ohne eine ständig anwesende Person leben kann, ist er nicht in seiner Teilhabe eingeschränkt.

4.     Erschwerend kommt hinzu, dass in den Regelungen des Pflegestärkungsgesetz III entsprechend dem neuen Begutachtungs-Assessment psychisch erkrankte Menschen ganz schlecht wegkommen, da deren Kriterien die Probleme dieser Personengruppe nicht abbilden. Zwar soll es einen Bestandsschutz geben für Menschen, welche bereits Leistungen aus der Eingliederungshilfe erhalten, aber bei einer Neu-Feststellung einer Behinderung fallen psychisch Kranke so weitgehend unter den Tisch und erhalten nur geringe oder keine Leistungen. Wenn die 5 Kriterien nach ICF im BTHG nicht erfüllt sind, was dann? Die Anwendung des ICF Schemas halten wir in einem rein mechanistischen Punkte-System aus dem nicht hervorgeht, warum 5 von 9 bzw. 3 von 9 Einschränkungen vorliegen müssen, für exkludierend gegenüber Menschen mit seelischen Behinderungen. Das Gegenteil von Teilhabe wird so erzielt.

5.     Wir teilen die Befürchtungen in der Deklaration des Sachverständigenrates der Ärzteschaft der BAR in seiner 100. Sitzung vom 18.05.2016: „Die Forderung, dass Aktivitäten, die nicht ohne personelle oder technische Unterstützung möglich sind, in einer Mindestzahl an Lebensbereichen auftreten müssen, widerspricht dem Gedanken der ICF und des bio-psycho-sozialen Modells. Es ist nicht nachvollziehbar, dass zwar allgemein die individuelle Betrachtung und die Selbstbestimmung des Betroffenen im Vordergrund stehen (sollen), aber dann „Zahlen“ im Sinne der geforderten Menge (Anzahl) anstelle der Qualität der Beeinträchtigungen ausschlaggebend sein müssen. Der Mensch mit Behinderung kann und muss auch eigene Prioritäten für seine Teilhabe (am Leben in) an der Gesellschaft setzen, da nicht alle der neun angeführten Lebensbereiche die gleiche Wertigkeit für die Person haben werden“.

6.     Die Familie als Leistungsträger: Aufgefallen ist uns auch, dass in dem fast 400 Seiten umfassenden Text nicht in einer einzigen Passage ausdrücklich auf die Leistungen und Situation sowie Bedeutung der Familie als Leistungsträger für einen erkrankten oder behinderten Angehörigen eingegangen wurde. Angehörige übernehmen in vielen Fällen trotz eines professionellen Hilfeangebots wie selbstverständlich teilweise oder umfassend die Begleitung, Betreuung und oder Pflege ihres erkrankten Kindes, der behinderten Eltern, des Partners oder Geschwister. Sie bilden seit Jahrzehnten einen eigenständigen Leistungsbereich, außerhalb der Pflege, außerhalb des Betreuten Wohnen, ohne Inanspruchnahme der Wohnheime, ohne Unterstützung ambulanter Pflegedienste etc. Wir wünschen uns eine sozialrechtlich definierte und quantitativ beschriebene Dimension dieser familiären privaten

Leistungen für Menschen mit Behinderungen. Wie viele Familien sind betroffen? Welche Formen von Betroffenheit liegen vor? Wie viel bildet diese familiäre und private Leistung in Euro ab? Wieviel Teilhabe können diese Familien sicherstellen? Wo brauchen sie Unterstützung? Was ist ihre Qualität, aber auch wo sind die Grenzen, wenn z.B. betreuende Eltern altersbedingt ihre Leistungen nicht mehr sicherstellen können. Natürlich wissen wir, dass es entlastende Hilfen für Familien gibt. Damit wissen wir aber nicht, wie viele Familien / Angehörige tatsächlich diese leisten. Was für Kostenträger selbstverständlich ist, nämlich einmal im Jahr zu bilanzieren, wieviel Geld für welche Leistungen aufgebracht wurden, gilt analog für versorgende Familien.

Wir fordern daher die familiären privaten Leistungen bei Betreuung eines behinderten / chronisch kranken Angehörigen innerhalb der Familie als eine leistungsrelevante Tatsache anzuerkennen und diese im Sinne des BTHG zu definieren, sie zu quantifizieren, ihren materiellen Wert auszuweisen und als statistisch messbare Leistung in der Bundesstatistik (§ 143 ff.) auszuweisen.

Wir stellen zugleich fest, dass mit dem vorliegenden Entwurf die Familien mit einem behinderten oder chronisch kranken Angehörigen erheblich mehr belastet werden, wenn die ICF in der vorliegenden Form realisiert würde. Dies lehnen wir ab.

 

Gudrun Schliebener

(Erste Vorsitzende)

In den vergangenen Jahrzehnten wurden erhebliche Erfolge erzielt in dem Bemühen, die Situation psychisch erkrankter Menschen und ihrer Familien zu verbessern.

Dennoch bestehen immer noch erhebliche Lücken.

Insbesondere fehlen häusliche Hilfe- und Unterstützungsangebote für Menschen in akuten Not- und Krisensituationen, für Menschen, die sich in der Frühphase einer psychischen Erkrankung befinden sowie für Menschen, die trotz langfristiger Erkrankung keinen Kontakt zum Versorgungssystem haben.

Bereits im Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz der Länder vom 28. Juni 2012 wurde festgestellt:
Es bestehe „die Gefahr einer Unterversorgung derjenigen, die zumeist schwer chronisch krank sind, jedoch von sich aus nicht selbst um Hilfe nachsuchen, sowie derjenigen Patienten und Patientinnen, die krankheitsuneinsichtig und nicht compliant sind. Diese Menschen werden von den bestehenden Hilfesystemen häufig nicht erreicht; die Folgen sind erheblich. Gerade für diese Personengruppe erhöht sich das Risiko, in der Obdachlosigkeit, im Strafvollzug oder im Maßregelvollzug zu landen. Hier gilt es, verstärkt systemübergreifende, nachgehende und aufsuchende Hilfen zu entwickeln bzw. auszubauen.“ …„Aufgabe von Psychiatriepolitik ist es, zukunftsfähige Strukturen zu schaffen, welche die Übernahme von Verantwortung für alle psychisch erkrankten Menschen gewährleisten und dabei öffentlich kontrolliert sind.“

Diese Strukturen fehlen - nach vier Jahren - immer noch!

Darüber hinaus wird der Hilfebedarf der Familien bzw. sonstiger nahestehender Personen psychisch erkrankter Menschen so gut wie nie zur Kenntnis genommen.

Wir fordern alle Verantwortlichen in Politik und Verwaltung, im Bund, in den Ländern und den Kommunen auf, ihrer Verpflichtung zur Daseinsvorsorge für psychisch erkrankte Bürger nachzukommen und die notwendigen zukunftsfähigen Strukturen zu schaffen, die auch Hilfen für die betroffenen Familien vorsehen.

Wir fordern ebenso Leistungsträger und Leistungserbringer auf, sich ihrer Verantwortung für schwerkranke Menschen und ihrer Familien bewusst zu sein und an der Schaffung dieser Strukturen mitzuwirken.

Vertreter der psychisch erkrankten Menschen und ihrer Angehörigen sind zu beteiligen.

Diese Resolution wurde vom Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen und allen Landesverbänden der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen verabschiedet.
Sie beruht auf dem im Januar initiierten Aufruf zur Stärkung der aufsuchenden Hilfen (*), der bis jetzt  von über 1.200 Personen aus ganz Deutschland (psychisch erkrankten Menschen, ihren Angehörigen und zahlreichen psychiatrischen Fachleuten) sowie vielen Selbsthilfeorganisationen, Fachverbänden, Berufsverbänden und psychiatrischen Einrichtungen unterzeichnet wurde.

Die Landesverbände der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen, Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen
Berlin, im Juni 2016

(*) Der Aufruf zur Stärkung der aufsuchenden Hilfen sowie weitere Informationen unter:

http://www.lapk-hamburg.de/index.php/aufruf-aufsuchende-behandlung-staerken

 

„Redlichkeit in der historischen Diskussion“   
Für die psychisch erkrankten Menschen hat es in der Geschichte immer wieder dunkle Stunden gegeben. In der Zeit des Nationalsozialismus sind sie Opfer menschenverachtender Vernichtung gewesen. Die braunen Machthaber haben Menschen, die von einer psychischen Erkrankung betroffen waren, als „lebensunwertes Leben“ bezeichnet. So hat es Hungersterben in psychiatrischen Kliniken gegeben. Seelisch erkrankte und seelisch behinderte Menschen fanden im Euthanasie-Programm T4 der nationalsozialistischen Diktatoren den Tod. Viele Gräueltaten der braunen Diktatur sind bis in die Gegenwart unbestritten.

Eine Debatte ist jedoch um die Rolle von Angehörigen psychisch erkrankter Menschen im Nationalsozialismus entstanden. Der Historiker Götz Aly hat in seinem Buch „Die Belasteten“ Angehörige kritisiert. In der Deutung Alys haben Angehörige nicht nur gegenüber den grauenvollen Taten der NS-Diktatur geschwiegen, sondern sich nach dem Verschwinden der hilfebedürftigen Menschen erleichtert gefühlt.

Nachdem der Geschichtswissenschaftler Aly in einer Rede vor dem rheinland-pfälzischen Landtag im Januar 2016 seine Position wiederholt hat, sind der Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen (BApK) e.V. und der Landesverband der Angehörigen psychisch Kranker in Rheinland-Pfalz e. V. mit einem Brief auf den dortigen Landtagspräsidenten zugegangen und haben die eigene Position verdeutlicht. Sie haben sich im Gleichklang mit Christian Zechert, der für die Webseite www.bapk.de ein Interview gegeben hat, für Redlichkeit in der Diskussion ausgesprochen. 

Zechert im Wortlaut: „Selbstverständlich ist es legitim, Verantwortung und Mitverantwortung, auch die der Angehörigen, hinsichtlich ihrer möglichen direkten oder indirekten Tatbeteiligung oder eines stillschweigenden Zulassens, empirisch zu prüfen. Dies ist ein notwendiger Teil unserer historischen Verantwortung in Deutschland für die Geschehnisse. Dem sind alle Gruppierungen unterworfen. Als Angehörige dürfen wir uns dem nicht entziehen.“     
Zur Reaktion der Angehörigen auf Bundesebene und auf Landesebene:  hier 
Zum Interview mit dem BApK-Vorstandsmitglied Christian Zechert: hier 

01.07.2013 - Aus der im Mai 2012 veröffentlichten gemeinsamen Stellungnahme der im Kontaktgespräch Psychiatrie zusammengeschlossenen Verbände und Organisationen zur UN Behindertenrechtskonvention wurde ein Forderungspapier entwickelt und an die politischen Entscheidungsträger übersandt.

Der Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker vertritt die Position, dass Zwangsmaßnahmen jeglicher Art, das betrifft vor allem

  • Unterbringungen,
  • medikamentöse, operative und sonstige Behandlungen,
  • Fixierungen, 
  • Isolation

in jedem Fall nur dann zur Anwendung kommen dürfen, wenn diese Maßnahmen

  • unumgänglich und verhältnismäßig sind und
  • auf einer rechtlichen Grundlage erfolgen.

Alle Möglichkeiten zur Vermeidung solcher Maßnahmen müssen zuvor ausgeschöpft worden sein.

Im Spannungsfeld zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten („Recht auf Krankheit“) und dem Anspruch auf Behandlung wird es jedoch Situationen geben, in denen Zwangsmaßnahmen unumgänglich sind.

Zwangsmaßnahmen miterleben oder sogar veranlassen zu müssen, bedeutet  für Angehörige von psychisch kranken Menschen eine dramatische, mitunter auch eine traumatische Erfahrung.

Seit langem setzen sich Angehörige daher mit diesen Fragen auseinander. Einige dieser Gedanken haben wir im Folgenden zusammengestellt.

Außerdem finden Sie hier eine Zusammenstellung der im Januar 2013 vom Bundestag verabschiedeten Änderungen im Betreuungsrecht zur Durchführung von Behandlungsmaßnahmen ohne oder gegen den Willen der oder des Betroffenen.

Auch in der Diskussion um die UN Behindertenrechtskonvention nimmt die Frage von Zwangsmaßnahmen eine bedeutende Rolle ein.

Dr. Hans Jochim Meyer, Vorsitzender des Landesverbandes der Angehörigen psychisch Kranker Hamburg e.V.

Das Urteil des Bundesverfassungsgerichtes sowie die seither ergangenen weiteren Urteile haben zu intensiven Diskussionen sowohl innerhalb unseres Landesverbandes als auch auf Ebene des Bundesverbandes der Angehörigen geführt.

 Die Bandbreite der Probleme möchte ich an zwei Berichten schildern, wie sie uns in unserer Beratung mitgeteilt wurden:

1.     Bericht einer Mutter:

Laut Bericht der Mutter (einer diplomierten Naturwissenschaftlerin) gelang es den Eltern unter erheblichen Mühen, den psychotischen Sohn dazu zu überreden, gemeinsam mit den Eltern in die Klinik zu fahren. In der Klinik sei dann der Sohn von den Eltern getrennt und in ein Behandlungszimmer geführt worden. Hier habe ein Oberarzt angeordnet, ihm eine Injektion zu geben. Als der Sohn sich dagegen wehrte, sei er von mehreren Personen gewaltsam festgehalten worden, wo gegen er sich noch mehr gewehrt habe, u.a. sei einem Arzt eine Rippe gebrochen worden. Schließlich habe man ihm die Injektion gegeben, der Sohn habe fortan als gewalttätig gegolten, die Klinik habe eine gesetzliche Betreuung angeregt, der Betreuer habe den Sohn gegen seinen und gegen den Willen der Familie in einer entfernten sozialpsychiatrischen Einrichtung untergebracht.

 

2.     Ein Psychiatrieerfahrener wendet sich an den Angehörigenverband mit der Bitte um finanzielle Unterstützung. Er möchte den Sozialpsychiatrischen Dienst wegen unterlassener Hilfeleistung verklagen, weil man ihn zu spät zwangseingewiesen habe. Dadurch habe er sich in seiner Psychose erheblichen sozialen und finanziellen Schaden zugefügt.

 

Man kann die Problematik vielleicht in zwei Fragen kleiden: -

Wann schlägt der Respekt vor der Autonomie eines psychisch kranken Menschen in unterlassene Hilfeleistung um? –

Wann schlägt die Hilfeleistung in unangemessene Ge walt, Bevormundung und Rechthaberei um?

 

Als Angehöriger, Vater eines psychisch kranken Sohnes, als juristischer Laie, sehe ich es nicht als meine Aufgabe,- es wäre auch eine Überschreitung meiner Kompetenzen,- Vorschläge für Formulierungen bei der zu erwartenden Neufassung de r einschlägigen Gesetze zu machen. Genauso wenig will ich mich der rechtlichen Beurteilung von Einzelfallkonstellationen befassen.

Ich möchte Aspekte aus Familiensicht schildern, möc hte Punkte benennen, die uns in dieser Diskussion wichtig erscheinen. Es gibt natürlich nicht die feststehende Meinung „ der Angehörigen“, Angehörige bilden einen Querschnitt der Bevölkerung und entsprechend gibt es vielfältige und oft auch differierende Ansichten.

Was möchten Angehörige ganz überwiegend?

Angehörige möchten, dass dem Kranken auf möglichst humane Weise geholfen wird, damit er ein für ihn befriedigendes, selbstbestimmtes Leben nach eigenen Wünschen führen kann, sie möchten eine humane Psychiatrie, die Zwangsmaßnahmen jeder Art möglichst zu vermeiden versucht. Angehörige möchten, dass die Bemühungen der Familie , dem Kranken zu helfen, respektiert und unterstützt werden.

Eine zwangsweise neuroleptische Therapie wird von den meisten Angehörigen nicht grundsätzlich abgelehnt. Die Vorstellung, eine zwangsweise medikamentöse Behandlung sei per se Folter, wird von den meisten Angehörigen nicht geteilt. Allerdings sollte eine Zwangsbehandlung nur als ultima ratio unter streng definierten Bedingungen und Voraussetzungen durchgeführt werden dürfen. Wir haben von dem Vorschlag einiger Klinikdirektoren gehört, man solle zwangseingewiesene Kranke, die sich nicht behandeln lassen wollen, in den Justizvollzugsanstalten verwahren. Diesen Vorschlag halte ich für inhuman und unärztlich. Ich bin sicher, dass fast alle Angehörigen mir darin zustimmen.

Meines Erachtens müssen aus dem Urteil mehrere Kons equenzen gezogen werden:

1. Die Schwellen für medikamentöse Zwangsbehandlungen werden zukünftig vermutlich deutlich höher liegen als bislang üblich.

2. Daraus darf keinesfalls die Konsequenz gezogen werden, dass man im ambulanten Bereich zu der Meinung gelangt, eine Einweisung sei sinnlos , da die Klinik doch nicht behandeln dürfe mit der Folge, dass man noch länger zuwartet als es bislang vielfach der Fall ist, bevor man versucht, einzugreifen.

3. Fatal wäre es, wenn es statt einer medikamentösen Zwangsbehandlung zu einer Zunahme sonstiger Zwangsmaßnahmen, z.B. Fixierungen, kommen sollte. Die Vorstellung, die Fesselung eines Menschen unter Einsatz körperlicher Gewalt sei besser mit der Menschenwürde vereinbar als eine zwangsweise Medikamentengabe halte ich für abwegig.

4. Genauso fatal wäre es, wenn sich nun ein therapeutischer Nihilismus ausbreiten würde. Es kann nicht sein, dass mehr psychisch Kranke sich selbst überlassen werden, dass sie womöglich verelenden oder zunehmend in die Forensik gelangen.

5. Es muss vielmehr überlegt werden, wie man den Einsa tz von Zwang jeglicher Art möglichst vermeiden kann. Dies betrifft sowohl den ambulanten als auch den klinischen Bereich.

6. Es bedarf keiner besonderen Betonung, dass die Bedingungen, unter denen eine zwangsweise Behandlung durchgeführt werden darf, möglichst eindeutig definiert werden müssen. Dies ist Aufgabe von Juristen. Beratend sollte nicht nur medizinischer Sachverstand beigezogen werden, sondern auch die Ansichten und Erfahrungen der Selbsthilfe der Betroffenen und Angehörigen.

7. Anzustreben sind bundesweit einheitliche Regeln.

 

Zunächst möchte ich meine Gedanken zur Zwangsvermeidung im ambulanten Bereich äußern, weil dieser Bereich uns als Angehörige ganz besonders betrifft.

Ein immer wiederkehrendes Thema in unserer Beratung ist folgende Situation:

Angehörige sehen, dass der Kranke sich zurückzieht, sein Leben nicht mehr im Griff hat, seine Wohnung nicht versorgen kann, Ängste hat, sich verfolgt und bespitzelt fühlt, sich nicht mehr ernährt usw. Es leuchtet Angehörigen nicht ein, wenn in solchen Situationen festgestellt wird, es sei keine akute Fremd- oder Selbstgefährdung vorhanden und man könne nichts unternehmen, der Kranke wolle ja keine Behandlung. Kein Angehöriger kann verstehen, dass man sehenden Auges die Verschlechterung des Zustandes miterleben muss, bis endlich die Kriterien des PsychKG greifen und eine Zwangseinweisung mit nachfolgender Zwangsbehandlung erfolgt oder dass erst eine gesetzliche Betreuung eingerichtet werden muss, um auf diesem Weg eine Behandlung zu bewirken .

Die Meinung, ein psychisch kranker Mensch habe das Recht, so verrückt zu sein wie er wolle, wird von Angehörigen angesichts des Elends vieler Kranker als zynisch empfunden. Die Situation ist in der Regel ja nicht so, dass jemand mit seinem harmlosen Spleen glücklich und zufrieden vor sich hinleben möchte, sondern die Menschen sind schwer verängstigt, fühlen sich verfolgt, ernähren sich nicht mehr richtig, weil sie Angst vor Vergiftungen haben etc., d.h. die Menschen leiden und ihr Familien leiden mit.

Aus Angehörigensicht liegt hier allzu oft eine zu starke Betonung der Freiheitsrechte und der Autonomie eines kranken Menschen vor mit der Folge, dass ihm eine frühzeitige Hilfe verweigert wird. Es kann nicht sein, dass tatenlos zugesehen wird, wenn der Zustand eines sog. uneinsichtigen Patienten sich immer mehr verschlechtert und dass die erste „ Hilfe“ irgendwann die Zwangseinweisung mit nachfolgender Zwangsbehandlung ist.

Ein erschütterndes Beispiel, wozu die Respektierung der Autonomie eines psychisch kranken Menschen führen kann, haben wir gerade jetzt wieder berichtet bekommen und mit eigenen Augen gesehen: Ein psychisch kranker Student lebt an eine m auswärtigen Studienort. Er zieht sich in seine Wohnung zurück und lebt mehrere Jahre lang praktisch nur in seinem Bett. Einer Therapie ist er nicht zugänglich, folglich geschieht nichts. Es entwickelt sich allerdings eine schwere Spitzfußstellung, so dass der junge Mann nun im Rollstuhl sitzt, weil er nicht mehr laufen kann. Nach orthopädischem Urteil könnte allenfalls eine OP Chancen zur Besserung seines Zustandes bieten.

Ich bin der Meinung, dass ein Umdenken und eine Umstrukturierung der ambulanten Versorgung eine zwingende Folge der neuen Rechtsprechung sein muss. Wir brauchen eine frühere Intervention im ambulanten Bereich, wir brauchen ei ne bessere und frühere Krisenintervention, wir brauchen auch eine bessere Unterstützung der Familien, die oft lange Zeit die Hauptlast der Betreuung tragen und oft völlig überfordert sind, da sie wenig Hilfe erhalten und sich im Dschungel der Zuständigkeiten nicht zurecht finden.

Ein Umdenken muss dahingehend erfolgen, dass man sich bemüht, einen pragmatischen Weg zwischen dem Respekt vor der Autonomie eines kranken, hilfsbedürftigen Menschen einerseits und der Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung andererseits zu gehen. Etwas vereinfacht ausgedrückt haben wir jetzt oft die Situation, dass die Freiheitsrechte des kranken Menschen bis zum Äußersten hochgehalten werden, dass dann aber, wenn es gar nicht mehr geht, der ganz große Knüppel kommt: Zwangseinweisung, Polizeieinsatz, Handschellen, Zwangsmedikation. Ob dies immer als humanes Vorgehen angesehen werden kann, möchte ich in vielen Fällen bezweifeln.

Wir kennen seit Jahrzehnten ein Familie in England mit einem psychisch kranken Sohn, nennen wir ihn Peter. Peter ist inzwischen 70 Jahre alt. Über seine Schwester erfahren wir, wie es mit ihm steht. In den letzten Jahren berichtete seine Schwester, dass Peter sich zunehmend zurückzog, soziale Kontakte abbrach, immer weniger in der Lage war, sich selbst und seinen Haushalt zu versorgen, dass sich also eine zunehmend beunruhigende Entwicklung abzeichnete. Vor einigen Monaten jedoch berichtete sie, Peter ginge es wieder gut, er nehme wieder an Familienfeiern teil und man könne sich wieder gut mit ihm unterhalten. Was war passiert: er wurde offensichtlich von einem der in England etablierten Community Mental Health-Systems betreut. In den Worten seiner Schwester: wenn Peter sich seine Medikamente nicht holt, kommt ein Arzt zu ihm nach Haus und klingelt und klopft so lange an der Tür, bis Peter aufmacht. Es wird also ein sanfter Druck ausgeübt, bevor eine massive Zustandsverschlechterung eintritt, es wird sanfter Druck ausgeübt zu einem Zeitpunkt, wo man noch Chancen hat, den Patienten zu erreichen.

Ich zitiere hier aus einer Arbeit von Martin Zinkler über das englische System . Martin Zinkler ist Chefarzt der Psychiatrischen Klinik in Heidenheim . „Zum Einsatz kommt aufsuchende Arbeit, auch am Wochenende , und auch, wenn es vom Patienten nicht explizit gewünscht wird.“

 Richard Ford, Manager des Newham Assertive Outreach Teams, beschreibt es so: „Wir gehen dabei bis an die Grenze der Belästigung (harassment). Erst wenn uns jemand erfolgreich wegen Belästigung verklagt, ziehen wir uns zurück. Die Mitglieder des Assertive Outreach Teams lernen motivational interviewing und kognitivverhaltenstherapeutische Techniken, sie supervidieren Medikamenteneinnahme oder geben Depot-Neuroleptika und führen Drogentests durch. Ein Mitarbeiter in Vollzeit betreut 10-12 Patienten, oft über Jahre.“

Ich kann es natürlich nicht mit Statistiken belegen, aber ich bin der festen Überzeugung, dass dies in England praktizierte Vorgehen nicht nur menschlicher ist, sondern auch zu weniger Zwangsmaßnahmen führt. Natürlich ist mir klar, dass unser derzeitiges Gesundheitssystem solche Maßnahmen nicht ermöglicht. Dennoch glaube ich, und das sehen viele Angehörige mit Sicherheit genauso, dass wir in Deutschland die ambulante medizinische Versorgung umstrukturieren müssen.

Wir fordern dies seit langem und die aktuelle Rechtsprechung unterstützt unsere Forderung. Anmerken möchte ich, dass auch die UN- Behindertenrechtskonvention zu berücksichtigen ist. Zusammenfassend noch einmal: Wir brauchen eine aufsuchende frühzeitige Behandlung, wir brauchen eine bessere Krisenintervention, wir brauchen eine bessere Einbeziehung und Unterstützung der Familien, die sich um ihre erkrankten Familienmitglieder kümmern. Wir brauchen dies, um Zwangseinweisungen möglichst zu vermeiden, so dass die Frage der Zwangsmedikation sich gar nicht erst stellt. Nicht nur England, auch die skandinavischen Länder sind in vieler Beziehung weiter als wir in Deutschland.

In der Zeitschrift“ Eppendorfer“ vom September 2012 lese ich, in einer psychiatrischen Klinik sei unter dem Personal eine heftige Diskussion ausgebrochen, ob nicht gutes Zureden schon als Nötigung anzusehen sei. Angesichts der massiven sozialen, finanziellen und gesundheitlichen Folgen, die sich als Folge einer unbehandelten Psychose einstellen können, halte ich diese Diskussion für abwegig, wenn nicht gleichzeitig die Frage der unterlassenen Hilfe diskutiert wird. Um ein mögliches Gegenargument gleich vorwegzunehmen: die Verträge zur integrierten Versorgung, wie sie mir aus Hamburg bekannt sind, sind zwar ein Schritt in die richtige Richtung, jedoch bislang völlig ungenügend, weil die Eintrittshürden für viele Kranke viel zu hoch liegen.

Ich nenne einige: Die Kranken müssen in der richtigen Kasse sein, sie müssen unterschreiben, bevor sie behandelt werden können, der Einschluss von Neuerkrankten ist zumindest bei einem Teil der Verträge gar nicht vorgesehen. Es liegt auf der Hand, dass man damit viele schwer- oder akut erkrankte Menschen nicht erreichen kann. Wie man hört, nehmen bislang auch eher wenig an Schizophrenie erkrankte Menschen an diesen Programmen teil, zumindest hören wir das aus Hamburg. Hier in Hamburg bietet das UKE seit einiger Zeit ein sog. Hometreatment für Psychosekranke an. Auch dies ist ein Schritt in die richtige Richtung, aber natürlich bislang völlig ungenügend. Auch hier muss der Patient in der richtigen Kasse sein, das Programm kann nur örtlich im Umkreis des UKE angeboten werden, eine aufsuchende Behandlung ist m .W. nur zu normalen Dienstzeiten möglich Nun zur Zwangsmedikation selbst, die sich ja ganz überwiegend im stationären Bereich abspielt. Ich glaube schon, dass es Situationen gibt, in denen eine Zwangsmedikation sich nicht vermeiden lässt, sei es als Initialmaßnahme für die Therapie, sei es aus Gründen des Selbstschutzes des Klinikpersonals und der Mitpatienten bei aggressiven Patienten. Wir selbst haben z.B. erlebt, dass unser Sohn bei seinem ersten Klinikaufenthalt von seinem Zimmernachbarn in der Nacht gewürgt wurde. Der ungerührte Kommentar des Stationsarztes: „Das ist eben Psychiatrie.“

Wir als Eltern haben das anders gesehen. Wir wünschten uns für unseren Sohn eine genesungsfördernde Atmosphäre und keine Umgebung,  n der unser Sohn zusätzlich zu seiner Erkrankung durch Mitpatienten in Todesängste versetzt wurde. Es stellt sich doch auch die Frage, wo kollidieren Freiheit und Selbstbestimmungsrecht ein es Patienten mit den Rechten und Bedürfnissen seiner Mitpatienten?

Die Kliniken müssen in der Lage sein, nach Möglichkeit präventiv zu handeln und die Notwendigkeit von Zwangsmaßnahmen möglichst zu reduzieren. Damit sind z.B. auch Fragen angesprochen, wie es mit der räumlichen Ausstattung, der Personalausstattung der Kliniken, der Ausbildung, Fortbildung und Schulung des Personals aussieht. Wir hören ja seit Jahren, dass die Kliniken aus finanziellen Gründen immer weniger in der Lage sind, die Vorgabe n der PsychPV zu erfüllen.

Es muss versucht werden, Kriterien zu entwickeln, wann und unter welchen Bedingungen zwangsweise behandelt werden darf, es müssen Kriterien für die Dokumentation entwickelt werden, es muss dokumentiert werden, in welcher Situation und aus welchem Grund sich eine Zwangsmedikation nicht vermeiden ließ, es müssen verbindliche Vorgaben für nachgehende Gespräche mit den Patienten und ihren Angehörigen gemacht werden usw.

Aufgabe der Juristen wird es sein, dies zu formulieren. Zum Schluss möchte ich noch auf Instrumente wie Behandlungsvereinbarung, Patientenverfügung und Betreuungsverfügung hinweisen. Diese Instrument e sollten sicher mehr genutzt werden, auch dadurch könnte in manchen Situationen vermutlich ei ne Entspannung und Vermeidung von Zwangseinweisung oder Zwangsbehandlung erreicht werden.

Zusammenfassend möchte ich, in Übereinstimmung mit, wie ich glaube, der großen Mehrheit der Angehörigen, so formulieren:

1. Die aktuelle Rechtsprechung muss Anstoß sein zu einer Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung . Traurig wäre es, wenn man lediglich versuchen würde, die bestehenden Gesetze besser an den Status quo anzupassen und alles so zu belass en wie es ist.

2. Sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich brauchen wir Strukturen und Bedingungen, welche die Notwendigkeit von Zwangsmaßnahmen jeglicher Art möglichst überflüssig machen.

3. Im ambulanten Bereich brauchen wir eine frühzeitige, aufsuchende Behandlung und eine bessere Krisenintervention.

4. Zwangsmaßnahmen jeglicher Art dürfen nur als ultima ratio unter genau definierten Bedingungen erfolgen

5. Bei der jetzt in Gang gekommenen Diskussion ist die UN-Behindertenrechtskonvention zu berücksichtigen

6 . Betroffene und Angehörige sind in die Diskussionen einzubeziehen.

 

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

 

Dr. med. Hans Jochim Meyer

Angehörige psychisch Kranker, LV Hamburg

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